掌握线上推广的至高法则：全面指南和最佳实践

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骨质疏松症诊疗指南

加拿大骨质疏松症诊疗指南2002版发表至今，国际范围内针对骨质疏松症及骨质疏松性骨折的预防和治疗又有了较大的进展，譬如：骨密度降低只是导致骨质疏松性骨折的诸多因素之一，抗骨质疏松治疗已不再是唯一重点，更需要关注的是对骨质疏松性骨折骨折及其不良后果的预防。

临床发现，导致骨质疏松性骨折的风险因素与骨密度并不相关，所以必须进行综合性评估，确定骨质疏松性骨折的绝对风险，制定出基础治疗方案。 调查显示，有相当一部分骨折患者没有能够得到恰当的评估和治疗。 为了填补这方面的空白，2010版的指南重点关注的就是对50岁以上脆性骨折高危人群的评估和治疗，同时制定出一套评估未来10年骨折风险的方案，以实现整体化的管理。

【严重程度与重视程度】

研究发现：骨质疏松性骨折可直接导致病死率的增加，以及引发慢性疼痛、住院时间以及相应医疗开支的增加。 50岁以上绝经期妇女的骨折，骨质疏松性骨折占了80。 其中，髋部骨折及椎体骨折后的死亡风险都是比较大的。 相比而言，在骨折后的死亡率和住院时间方面，男性均大于女性。

骨质疏松性骨折的发病率如此之高，危害如此之大，但是，仅有不到20的女性和不到10的的男性接受过针对骨质疏松性骨折的预防性治疗。 这样的统计数据与心脏病形成了鲜明的对比――有心梗病史的患者75在使用β受体阻滞剂，进行预防性的治疗。

【指南的涉及范围】

本指南的目标人群是50岁以上的中老年人，因为骨质疏松性骨折的发生主要集中在这个年龄组。 本指南回顾了关于该群体的大量文献，包括对儿童和青年人的适用性以及接受过移植手术的高风险患者，都进行了充分地研究。

【指南的诞生】

指南的诞生遵循了“评估―调查―评价”的思路。 我们走访了大量初级保健医师、骨质疏松性患者、骨质疏松症专家、影像学专家、骨科专科医生以及卫生政策决策群，听取他们的意见。 我们系统地回顾了大量相关文献，重点更新了以下两个方面的知识：对骨质疏松性骨折风险的评估、治疗。

我们组建了(Best Practice Guidelines Committee)最佳实践指南委员会，成员来自加拿大全国范围内的专家、学者。 我们检索了七大主要的电子数据库，做了大量的文献回顾，整理学习了自1990年至2009年所有关于骨质疏松性骨折风险评估的文献，共计35篇。 我们对2008年以前发表的关于骨质疏松症的治疗方法进行了系统回顾，包括76例随机试验和24例Meta分析，以及30例随机对照研究。 我们所参考的数据来源，截止2010年9月19日之前发表的所有相关文献。

【临床建议】

■哪些人应该进行骨质疏松症和骨质疏松性骨折风险的评估?

我们认为，50岁以上的中年人都应该进行骨质疏松症和骨质疏松性骨折的风险评估，以明确风险大小。

1、年龄超过50岁，并且有骨质疏松性骨折既往史的人，强烈建议进行风险评估(推荐强度：A级)。

■骨质疏松症和骨质疏松性骨折的风险应该怎样评估?

通过详细的病史询问和相关辅助检查，大范围筛查骨密度降低、跌倒等外伤史以及其他相关风险因素，尤其是既往遗漏的椎体压缩骨折。

1、每年测量身高并评估可能存在的椎体骨折(推荐强度：A级)。

2、确定过去一年中有没有发生过跌倒，包括能否在不依赖双臂的情况下离开椅子，如果发生过跌倒情况，就应该对其进行全面的风险评估(推荐强度：A级)。

■应该依次进行哪些检查?

对于绝大多数骨质疏松症患者(T值―2.5)，需进行进一步辅助检查。 研究发现，骨转化标志物增加的人群，骨折的发生率增加了两倍，这与骨密度没有明确相关性。 但是，究竟能否用骨转化标志物来评估个体骨折的风险，还有待于进一步的研究。

1、通过一系列生化检查，将导致骨质疏松症的次要因素排除在外，这是进行临床评估的前提(推荐强度：D级)。

2、对准备接受抗骨质疏松药物治疗的个体，反复出现骨质疏松性骨折的个体，抗骨质疏松治疗后依然存在骨密度下降的个体，以及自身存在其他并发症影响维生素D的吸收和活性的个体，推荐行血清学25-OH维生素D检查(推荐强度：D级)。

3、血清学25-OH维生素D检查应该在补充维生素D后3到4个月的时候进行，一旦达到75nmol/L以上水平，即可以停止这项检查(推荐强度：B级)。

4、对于健康成人，譬如没有骨质疏松症或者没有影响维生素D吸收和活性的各种并发症存在的个体，维生素D缺乏的风险一般很低，不建议行血清学25-OH维生素D检查(推荐强度：D级)。

相比其他种类的骨密度仪，双能X线骨密度仪最适用于椎体骨折的评估。

非创伤性的椎体骨折，其定义是：侧位X片上可见椎体终板破坏伴椎体高度丢失25以上。 此类人群未来发生椎体骨折的风险性是正常人的五倍。

1、如果临床上有证据，提示可能存在椎体骨折，建议行胸椎及腰椎的侧位X片检查，或者通过双能X线骨密度仪进行椎体骨折评估(推荐强度：A级)。

■如何进行未来10年骨质疏松性骨折风险的评估?

目前来讲，对于髋部骨折，椎体骨折，前臂骨折或者肱骨近端骨折等各种骨质疏松性骨折未来10年风险的评估，最常用的两套系统是：改良的CAROC(加拿大骨质疏松症及加拿大影像学协会)系统和WHO(世界卫生组织)提出的骨折风险评估系统。 两套系统均以股骨颈的骨密度值或者其T值为基本参考。 这两套系统均经过了加拿大本国统计数据的校正，并进行了反复验证。 2005版的CAROC系统是以瑞典人的相关统计数据为基础的，现已经被CAROC系统的2010加拿大版本所取代。

CAROC系统根据50岁以上人群未来10 年骨质疏松性骨折的发生风险，分成三组：低风险组(发生率10)，中等组(10―20)和高风险组(20)。 最初的风险分类是依据年龄，性别和白人女性的股骨颈骨密度值(全美营养及健康调查报告Ⅲ提供)为基本参考的。

目前比较明确的独立风险因素主要包括：既往有骨质疏松性骨折史的40岁以上人群，以及长期使用糖皮质激素的人群(过去1年里每日使用强的松龙7.5mg以上且至少持续3个月)。 以上任意一种因素的存在都可以导致个体的骨质疏松性骨折风险上升一个等级(从低风险组至中等组或从中等组上升至高风险组)。 两种因素都存在的个体，无论其骨密度值大小，均应视其存在骨质疏松性骨折的高风险性。

WHO风险评估系统使用了性别，年龄，BMI，既往骨折史，父母髋部骨折史，长期糖皮质激素使用史，风湿性关节炎(骨质疏松症的次要因素)，吸烟史，酗酒史(每日3杯以上)以及股骨颈的骨密度值多项参数。 WHO骨折风险评估系统充分考虑了骨密度的因素，和那些没有考虑到骨密度或者说仅仅是依赖骨密度的评估系统相比，具有明显的优势。 这两套系统最初的风险评估均未涉及腰椎的骨密度，但腰椎的T值较髋部低时，其骨折风险有些被低估了。

两套系统对骨质疏松性骨折的预测基本上是一致的。 WHO系统是以多项临床风险因子为基础的，比较全面，即使是没有骨密度检查结果也能使用，但是需要使用相关软件，在线网络或者一些书面的图表。 相比之下，2010版的CAROC所涉及的参数就比较少，但是使用起来更加简便。

两个系统做出的风险评估具有高度的一致性(大约90)，其差异通常都是因为有一个或多个因素，在WHO的评估工具中涉及了，但是在2010版的CAROC中没有体现，譬如父母髋部骨质疏松性骨折史、吸烟史、酗酒史及风湿性关节炎病史。 至于应该选择哪种工具，完全视个人习惯或者方便与否。

两套评估系统均不适用于50岁以下人群。 一般来讲，50岁以下人群出现了骨质疏松性骨折，意味着原因可能更加复杂，对其评估和治疗通常需要求助于专科医生。 此外两套系统所得的评估结果反映的都只是在治疗初，理论上具有的风险性，而对治疗后的风险降低并没有相应的体现。

1、骨折的绝对风险因素，譬如年龄，骨密度，既往脆性骨折史以及糖皮质激素使用史，都应当被列为基础检查项目(推荐强度：A级)。

2、CAROC2010版系统和WHO系统加拿大版，都已在加拿大得到了充分验证，都可以使用(推荐强度：A级)。

3、若以报道骨密度值为目的，CAROC2010版系统是目前首选的国家级风险评估体系(推荐强度：D级)。

4、两个系统均使用股骨颈T值(以全美营养及健康调查报告Ⅲ提供的白人女性的统计数据为参考值)来计算未来发生骨质疏松性骨折的风险(推荐强度：D级)。

5、存在椎体或全髋T值≤-2.5的个体，应视其至少是中等风险组(推荐强度：D级)。

6、既往多处骨折史意味着风险更大。 此外，既往有髋部骨折和椎体骨折的个体比存在其他部位的骨折的个体风险更大(推荐强度：B级)。

【有哪些治疗方法?】

■锻炼与预防跌倒

锻炼能明显提高骨质疏松症患者的生活质量，尤其是对于改善功能，缓解疼痛以及提高肌肉的力量和平衡性，效果尤其明显。 虽然还缺乏有力的证据来证明运动可以降低骨折的发生率，但是已经有研究表明中等轻度的步行锻炼可以明显地减少髋部骨折的风险。

家庭安全评估(HSA)仅适用于有严重的视力减退或者有其他导致跌倒的高危因素存在的人群。 研究发现个体第一次行白内障摘除术后，跌倒的概率大大下降了，但是降低跌倒概率的干预措施并不能降低骨折的发生率。 对于加拿大接受长期护理的患者，髋部保护器可以明显降低其髋部骨折的发生率，但是对社区居民效果不明显，可能与其依从性差有关。

1、包括阻力训练在内的锻炼应该强调个体化，需合乎个体的年龄和功能情况;负重有氧锻炼适合于骨质疏松症患者及存在骨质疏松风险的患者(推荐强度：B级)。

2、对于椎体骨质疏松性骨折的患者，建议加强核心稳定性训练，改善姿势异常(推荐强度：B级)。

3、对于那些有跌倒风险的个体最主要的锻炼就是太极拳，平衡与步态训练等平衡性锻炼(推荐强度：A级)。

4、对于骨质疏松性骨折高风险且接受长期护理的老年人，均应该使用髋部保护器(推荐强度：B级)。

■钙和维生素D

1、50岁以上人群每日所需钙含量大约1200mg(膳食摄入+额外补充)(推荐强度：B级)。

2、对于维生素D丢失风险性较低低的健康成年人，建议每日补充维生素D约400―1000IU，约10―25μg(推荐强度：D级)。

3、对于50岁以上，维生素D丢失存在中等风险的人群，建议每日补充维生素D约800―1000IU，约20―25μg。 要使维生素D含量达到最佳状态，每日补充量不能少于1000IU(25μg)。 即使每日维生素D补充量达到2000IU(50μg)也是安全的，没有监测的必要(推荐强度：C级)。

4、对于接受骨质疏松症药物治疗的患者，应该在充分补足维生素D大约3―4周后监测血清学25-OH维生素D，假如检测值正常(≥75nmol/L)则不必再行监测(推荐强度：D级)。

■药物治疗

在加拿大越来越多的药物针对骨质疏松症的疗效获得了肯定，既有抗骨吸收类药物(二膦酸盐、核心因子κB配体抑制因子的受体激活剂，选择性雌激素受体调节剂，激素疗法，降钙素等)，也有促骨形成类的药物(特立帕肽)，各药物的给药途径、剂量、频率均大相径庭。

但都有相关的的临床随机实验给出了相应的证据，证明这些药物都能够降低绝经期骨质疏松症妇女(T值≤―2.5)的椎体骨折发生的风险。 亦有证据表明对于非椎体类骨折，譬如髋部骨折也是有效的，也明显降低了骨折高风险人群的死亡率。 对于既往有椎体或髋部骨质疏松性骨折的女性患者，其治疗作用也很明确。

一般来讲，药物治疗可以使椎体骨折风险降低30―70，其差别与患者执行治疗方案的依从性相关。 且治疗效果应骨折部位的不同而异，在非椎体类骨折中相对差一些。 降钙素和特立帕肽都能够降低椎体骨折所引起的疼痛。

很少有关于男性的骨折发生率减少的研究。 系统性回顾研究及Meta分析发现椎体骨折患者的二膦酸盐往往都有明显的降低，但是尚未证明睾丸激素能够降低骨折的发生率。 而且，事实上性腺机能减退的男性其反应类似于二膦酸盐治疗的反应。

1、对于需要骨质疏松症治疗的绝经期女性，阿伦膦酸盐，利塞膦酸盐，唑来膦酸以及狄诺塞麦均可以作为预防髋部骨质疏松性骨折，椎体及非椎体类骨质疏松性骨折的一线用药(推荐强度：A级)。

2、对于需要抗骨质疏松治疗的绝经期女性，雷洛昔芬可以作为预防椎体骨质疏松性骨折的一线用药(推荐强度：A级)。

3、对于需要抗骨质疏松治疗的绝经期女性，同时合并有针对血管舒缩的治疗时，激素疗法就可以作为预防髋部骨质疏松性骨折，椎体及非椎体骨质疏松性骨折的一线药物(推荐强度：A级)。

4、对于一线治疗药物禁忌使用的绝经期女性，降钙素和依替膦酸二钠可以作为预防椎体骨质疏松性骨折的药物(推荐强度：B级)。

5、对于需要抗骨质疏松治疗的男性，阿伦膦酸盐，利塞膦酸盐以及唑来膦酸均可以作为预防骨质疏松性骨折的一线药物(推荐强度：D级)。

6、睾丸激素不推荐作为抗骨质疏松的治疗药物(推荐强度：B级)。

■不良反应

这部分我们着重要讨论的是共性问题，或者是在药品上市后监测中发现的问题。 其中许多问题，目前尚未得到解决。

高剂量的钙摄入会导致肾结石以及心血管疾病的发生率增加。 二膦酸盐可以导致自限性流感样症状，尤其好发于首次使用唑来膦酸时，据报道发生率约10左右。 狄诺塞麦可以导致蜂窝织炎的发生率增加。 雷洛昔芬和激素治疗可以导致血管栓塞，甚至肺栓塞。 特立帕肽可以导致高尿钙和高血钙发生，但是性质相对温和，症状多可自行消失或者在停止补钙后消失。

二膦酸盐治疗骨质疏松症是否可以导致腭骨坏死，非典型的股骨骨折，食管癌或者心房颤动，目前依然存在很多争议。 腭骨坏死是指腭骨在上颌骨和下颌骨处暴露，8周未愈合，当然这种情况是很罕见的，原发性骨质疏松症患者patient-years中，不足一例。

相对来讲风险比较大的，是那些恶性肿瘤病人，正在接受放疗和化疗的病人，接受大剂量二膦酸盐和糖皮质激素的治疗的患者，以及那些有糖尿病史或口腔卫生较差的人群，或者是那些接受了微创口腔手术譬如拔牙、植牙的人群。

非典型骨折是指那些发生在粗隆间或者股骨干部位的骨折。 虽然说此症状在接受二膦酸盐治疗的患者中明显较高，但是二者之间的相关性还未最终明确。 此类骨折多表现为横行或斜形“铅笔状”骨折。 其中一部分患者出现了前兆性的大腿或腹股沟疼痛。 X线检查可发现骨折断段皮质增厚。 骨扫描可发现局部核素摄取增加，提示存在重塑增加的应力性骨折。 对于长期使用二膦酸盐治疗的患者或者出现腹股沟疼痛的患者，都应该对其行X线或(和)骨扫描检查。

据美国食品药品管理监督局报道，从1995年10月份至2008年5月份，接受二膦酸盐治疗的患者共计23例罹患了食道癌，但是同期未接受二膦酸盐治疗的患者罹患食管癌的统计情况未见报道，尚缺乏有效对照。 亦有相关统计发现，接受与未接受二膦酸盐治疗的患者其食管癌的发生率没有明显差异。 最近两项大型的回顾性队列研究，也得出了完全相反的结论。

总的来讲，对于未来10年骨质疏松性骨折风险较高的患者，药物治疗的好处远远大于其带来的潜在风险。

1、对药物治疗的利弊应该在治疗前进行充分的讨论，以制定适当的治疗方案(推荐等级：D级)。

【特殊群体】

接受糖皮质激素治疗的患者大约3到6个月后就可以出现骨质的流失，大约达到2.5―7.5mg/day时，就可以导致骨质疏松性骨折的风险明显增加。 长期使用糖皮质激素的患者(3个月以上)可导致骨质疏松性骨折的发生率大约30―50，尤其是那些年龄超过40岁以及使用剂量较大的人。

骨质疏松症治疗，包括阿仑膦酸钠，利塞膦酸盐和特立帕肽均可以降低椎体骨质疏松性骨折的风险和保持糖皮质激素使用者的骨密度。 同样的，依替膦酸钠，唑来膦酸和降钙素都有保持糖皮质激素使用者骨密度的作用。 对于长期接受糖皮质激素治疗的患者，治疗骨质疏松症的持续时间尚无定论。 二膦酸盐和狄诺塞麦都可以保持接受芳香酶抑制剂治疗的女性患者的骨密度，也可以保持接受雄激素剥夺的男性患者的骨密度。

1、对于50岁以上长期接受糖皮质激素治疗的人群(强的松龙每日剂量≥7.5mg，持续使用3个月以上)，二膦酸盐(阿仑膦酸钠，利塞膦酸盐和唑来膦酸)应该早期应用，且至少持续维持整个糖皮质激素治疗期间(推荐强度：A级)。

2、对于使用糖皮质激素治疗(强的松龙每日剂量≥7.5mg，持续使用3个月以上)，具有骨折高风险的人群，推荐使用特立帕肽(推荐强度：A级)。

3、对于长期使用糖皮质激素治疗且禁忌使用抗骨质疏松一线用药的人群，建议使用降钙素和狄诺塞麦(推荐强度：B级)。

4、对于接受芳香酶抑制剂治疗的女性患者，以及接受雄激素剥夺治疗的的男性患者，均应该进行骨质疏松性骨折风险的评估，予适当的抗骨质疏松治疗以预防骨折(推荐强度：B级)。

【如何管理具有骨质疏松性骨折风险的患者?】

对具有骨质疏松性骨折风险的患者进行综合性的管理是非常重要的。 所有的患者均应该进行适当的负重训练，平衡及强化锻炼，并建议戒烟，注意体内钙与维生素D的整体优化(正常膳食和额外补充)。 对于有跌倒风险的患者，应该予以执行防跌倒策略。

在综合治疗策略中，骨折风险的低、中、高分组可以用来指导治疗。 在临床上应该充分考虑到治疗的利弊之比，尤其是对于那些骨折风险并不是很高的人群。 选择具体的治疗方法之前，应该全面评估个体的风险，其他合并症，个人喜好及其生活方式。

1、抗骨质疏松的药物治疗方案，应该建立在对骨质疏松性骨折绝对风险评估的条件之上，一般是通过某评估系统来进行(推荐等级：D级)。

■高风险

1、绝对高风险组(未来10年骨质疏松性骨折风险发生率20)建议予患者药物治疗(推荐等级：D级)。

2、既往有髋部及椎体骨质疏松性骨折的50岁以上患者，以及既往有多次骨质疏松性骨折的患者均属于未来骨折发生的高风险组，建议行药物治疗(推荐等级：B级)。

■中等风险

许多骨质疏松性骨折中等风险的患者也应该行药物治疗。 发生在中等风险组的骨质疏松性骨折较高风险组更多，当然这与中等风险组人数较多有关。 所以，应该对中等风险组患者进行认真仔细的评估，要明确风险评估系统之外的风险因素，以行适当的药物治疗。

1、对于中等风险组患者，患者的个人偏好以及额外的风险因子都将用来指导治疗(推荐等级：C级)。

■低风险组

低风险组患者一般来讲不需要药物治疗。 对于低风险组人群，只要没有导致骨质迅速丢失的风险因素存在，一般来讲只需对生活方式进行的适当调整，譬如加强锻炼，预防跌倒，优化钙与维生素D的摄入以及戒烟等等。

【对治疗效果的监测】

治疗后对骨密度的持续监测，对临床治疗效果的评价意义重大，但是目前尚缺乏相关的随机试验研究。 当对骨密度的持续测量值进行统计分析时，也应该充分地考虑到测量的误差，以确定其改变是有价值、有意义的，而不是随机的波动或者只是个别偶然现象。 对于接受抗骨质疏松治疗的患者，治疗后1―3年，对骨密度的持续、反复监测非常重要，一旦确定治疗效果，那么监测的时间间隔可以适当延长。

假如患者的骨密度增高或者维持不变，那么就可以认为治疗是有效的。 如果出现了骨密度的持续下降或者出现了新发的骨质疏松性骨折，那么意味着患者可能对治疗的依从性较差或者治疗效果不佳，也有可能是存在其他导致患者骨质疏松的原因存在。

对于中等风险组患者，包括那些T值在―2.5以下的患者，应该在治疗后1―3年对骨密度进行反复地测量，以监测骨质的流失情况。 如果骨密度水平稳定，那么监测频率可以适当减少。 对于骨折低风险组个体，以及不存在导致骨质流失的额外风险因素存在的个体，每5―10年监测一次就可以了。

【什么情况下使用或者停用联合治疗?】

对于治疗的时限目前还没有明确。 一个完整的治疗周期是10年，有研究发现，相对于治疗了五年后停止治疗的患者，接受了完整治疗的患者其骨质疏松性骨折发生率下降了55，但是椎体骨折与非锥体类骨折之间没有发现明显差异。 二膦酸盐治疗或雌激素治疗中途停止可以导致骨密度的下降。 雌激素联合治疗或者雷洛昔芬与二膦酸盐的联合治疗都可以明显地提高骨密度，但是是否进一步减少了骨折的发生率，目前尚不明确。

1、对于骨折高风险患者，应该坚持长期的药物治疗(D级)。

2、临床上应该注意联合治疗减少骨折发生，而不仅仅是单一抗骨吸收剂的使用(D级)。

【患者什么情况下应求助于专科医生?】

具有以下情况的患者都应该求助于骨质疏松症领域的专科医生：尽管坚持了一线的抗骨质疏松治疗，依然出现了骨质疏松性骨折或者出现了骨密度的持续下降;对一线和二线治疗，存在禁忌症;引发导致骨质疏松症的次要原因超出了主治医生的指导范围;严重的低骨密度。

【其他指南介绍】

美国国家骨质疏松症基金会(US-NOF)与英国国家骨质疏松症指南小组(UK-NOGG)利用10年骨折风险评估来指导治疗。 US-NOF建议，对于绝经期妇女和50岁以上男性，且髋部或脊柱T值≤―2.5或者有既往髋部骨折、脊柱骨折的病史，均应该予以主动干预。

此外，对于骨量低的患者(T值在―1.0与―2.5之间)，若10年髋部骨折风险≥3或者10年骨质疏松性骨折风险≥20，也应该积极治疗。 UK-NOGG提出了与年龄相关的干预指征，干预区间为50岁骨质疏松性骨折风险7.5至80岁骨质疏松性骨折风险30。

以上两种观点有所冲突：US-NOF指南是从成本效益出发的，而UK-NOGG以线性方法确定了治疗指征。 与US-NOF相比，UK-NOGG原则下建议需要治疗的患者数量较少。 孰优孰劣，或者说哪种更适合加拿大民众，尚不明确。

【知识转换】

在“知识―行动”原则指导下，开发以上两种指南之间的知识转化。 相关的系统回顾发现，针对医患的骨质疏松症管理系统，应该是全面、综合地提高对骨密度的检测力度并指导治疗，应该包括预警、教育、纸质版或者电子版的风险评估等一系列措施。

加拿大有多项随机对照试验证实了综合性的骨质疏松症管理系统，在效果及成本效益上的优越性。 因此，我们与初级保健医师、患者、专科医生、相关专家、影像学专家以及卫生政策决策者反复磋商之后，推出了相应的工具包以及宣传策略。 我们召集了诸多加拿大骨质疏松症及知识转化方面的专家、学者，共同开发这套系统并落实其执行情况。 同时有10余家专业组织审核并支持本指南的推广。

1、发生骨质疏松性骨折之后，应该积极开展针对患者以及初级保健医师的早期教育(推荐等级：B级)。

2、骨质疏松性骨折后的整体病案管理是一项非常有效的方法，可以提高骨质疏松症的诊断和治疗效果(推荐等级：A级)。

3、个体化以及其他相关管理策略都有利于骨质疏松症指南在临床实际工作中的落实(推荐等级：B级)。

【未来的研究方向】

对于如何预防骨质疏松性骨折及其不良后果，目前我们还存在许多欠缺。 未来的研究方向应该集中在以下几个方向：对特殊人群的骨质疏松性骨折风险评估上(包括有既往骨质疏松性骨折史的年轻患者以及有糖皮质激素使用史的年轻患者)，骨转换因子在评估个体骨质疏松性骨折风险和监测治疗效果中的作用，锻炼和预防跌倒训练是否能有效降低骨折的发生率，以及每日摄取维生素D的最佳剂量。

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