目 录
1. 政策背景
2. 建设思路
2.1. 出院患者随访
2.2. 区域慢病管理
3. 建设内容
3.1. 总体规划
3.1.1. 总体架构
3.2. 建设目标
3.2.1. 慢病管理
3.2.2. 双向转诊
3.2.3. 出院随访
3.3. 应用系统
3.3.1. 慢病管理系统
3.3.2. 双向转诊系统
3.3.3. 出院随访系统
3.3.4. 移动端业务
3.3.5. 数据接口
1. 政策背景2018年4月13日，国家卫生健康委员会网站发布了《关于印发全国医院信息化建设标准与规范（试行）的通知》（以下简称：《通知》），《通知》强调，为促进和规范医院信息化建设，在《医院信息平台应用功能指引》和《医院信息化建设应用技术指引》基础上，国家卫生健康委员会制定了《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》（以下简称：《建设标准》），明确医院信息化建设的建设内容和建设要求。
建设标准的医疗服务中明确指出要实现诊疗、康复过程中的患者随访管理，并支持电话、网站、APP等三种随访方式。对患者进行健康宣教管理，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。
做好出院病人随访工作，可以促进医疗质量的持续提升，为临床科研提供数据，增进医患沟通，提升病人的就医体验，树立医院良好的社会形象。该工作应该是医院的一项基础性工作。
慢病，是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称。常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺疾病等。据预测，到2030年，全球慢性病相关的总死亡人数将上升到世界总死亡人数的70%。随着我国人口老龄化的加剧，慢病发病人数快速上升，慢病导致的死亡人数已占到我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%。慢病已不再只是公共卫生问题，而是影响到国家经济和社会发展的大问题，加强慢病管理变得至关重要。
2009年，国家卫生部新医改方案将“疾病预防为主”作为医疗的最高标准，要求实现从病后治疗转化成事前的健康预测管理、疾病预防、早发现、早救治以及治疗后的跟踪与服务。“十二五”发展规划强调，在公共安全和健康等领域取得新突破；积极预防慢性病、职业病等疾病，普及健康教育，实施国民健康行动计划。
为了防治慢性病，降低居民负担，提高期望寿命，国务院印发了《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》，《规划》提出，坚持预防为主，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早筛查和早发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。《规划》目标是，到2020年和2025年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率分别较2015年降低10%和20%。
2018年4月28日，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（以下简称《意见》）。《意见》通过健全和完善“互联网+医疗健康”的服务和支撑体系，更加精准对接和满足群众多层次、多样化、个性化的健康需求，可以让老百姓真地享受到“互联网+医疗健康”创新成果带来的健康红利。
2. 建设思路以医院出院患者随访服务为基础，建设医院出院患者随访系统，对患者诊疗过程全程记录，为科学研究、学术论文等提供真实可靠的依据。
指导患者合理用药、合理膳事、科学的自我检测，为患者提供一个与医院交互的窗口和平台，人工、短信问候关怀患者，建设和谐医患关系。
整合区域内基层医疗机构慢病管理系统，建设慢病三级管理模式，将医院的医疗服务与社区慢病管理相结合，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，建立专业公共卫生机构、二级以上医疗机构、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，为慢性病患者提供主动、连续、综合、个性化的健康服务。
促进医院与基层医疗机构之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。
2.1. 出院患者随访
整合不同临床科室的科研随访需求，开发出可自定义设计的信息系统，通过该系统各专科医生可快速自行设计随访模板，并通过设计好的随访模板实现随访工作质量的提高及科研数据库的建设。
收集多份来自不同科室不同病种的随访方案，从这些方案中整理出共性的需求，结合各专科医生的反馈，设计出可供全院使用的多病种科研随访信息系统；自定义型的多病种科研随访系统能支持到医院不同科室的科研随访工作，建立专科医疗随访数据库，从而提高医院整体的随访及科研质量。
实现对出院患者、特别是需要长期治疗及康复患者进行定期复诊提醒及随访提醒，及时掌握患者出院后病情康复情况。
实现出院患者对医院医疗服务等的满意度调查。
利用物联网技术，为患者配置穿戴类检测设备，实时掌握病人术后检测指标情况。
2.2. 区域慢病管理
医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院等基层医疗机构、居民构建三级慢病管理模式，给居民提供诊前、诊中、诊后全程的健康管理服务，增强居民的健康管理意识，提高居民的健康管理意识与生活质量。
对区域内慢性病患者进行长期的跟踪管理，把医院、基层医疗机构以及患者之间紧密结合起来；对慢性病患者的干预由阶段性干预过渡到连续性、动态化干预。
3. 建设内容3.1. 总体规划
3.1.1. 总体架构医院患者随访管理信息系统是应用于医疗卫生行业、支撑医疗卫生业务开展及行政管理的数据采集应用平台，如下图所示：
整个系统部署覆盖了区域范围内所有的医疗卫生机构，网络以卫生信息专用网络为基础，以数据中心为中心总线，各医疗卫生机构为分支的星状结构。
数据中心主要为整个系统提供数据采集、共享、交换、利用与发布的平台。
卫计委利用数据中心数据实现慢性病管理的行政管理与监督业务，通过交换平台实现与数据中心和基本公共卫生平台等其他系统的联网。
3.2. 建设目标
3.2.1. 慢病管理基于网络管理系统开展居民的慢性病健康管理，提高患者接受治疗的依从性及血压/血糖等指标的控制率，降低接受管理患者的心脑血管病等疾病的发病风险。
慢病系统对区域内慢性病患者进行长期的跟踪管理，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案。市人民医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。使患者在社区就能享受到真正的二、三级医院医疗服务。
连续的健康信息：建立居民贯穿整个生命周期健康档案，群众可以查询自己的健康资料，享受便捷的、全方位的健康服务。从而进行自我医疗管理、制定自我疾病防范及维护自己的健康档案信息。
全程的健康管理：为居民提供主动的、人性化的健康服务，一方面为城乡居民提供方便、快捷、全面、科学的健康服务和保障。另一方面将有助于增强居民的健康保健意识，极大地提高居民的健康水平与生活质量。
3.2.2. 双向转诊双向转诊系统建设目标是以医院为牵头医院，在医院和社区卫生服务中心之间实现院间转诊，同时随着病人转诊传递的还有病人的病案信息、检验/检查信息和健康档案信息。系统实现病人在社区卫生服务中心就诊后，经社区卫生服务中心向挂靠医院转诊，病人到挂靠医院就诊时，医院的医师能够通过交大慢病系统浏览病人健康档案。同时双向转诊对于医院转向社区卫生服务中心同样有效，并将医院的出院小结转给社区，对患者进行进一步康复治疗。
3.2.3. 出院随访做好出院病人随访工作，可以促进医疗质量的持续提升，为临床科研提供数据，增进医患沟通，提升病人的就医体验，树立医院良好的社会形象。该工作应该是二三级医院的一项基础性工作。
出院病人随访信息化管理系统，建立医院统一的病人随访平台。可以提升工作人员工作效率，实现医患之间的及时交流，制定规范的随访方案，提高随访数据的有效性，实现全院随访数据共享，为出院病人随访工作提供便捷的工具。
3.3. 应用系统
应用系统列表：
序号
项目名称
应用系统
1
双向转诊
双向转诊系统
2
慢病管理
慢病管理系统
3
出院随访
出院随访系统
4
移动端业务
医生健康服务APP
5
患者健康管理APP
6
数据交换
数据接口，与医院HIS系统，基层慢病管理系统对接，提取慢病患者健康档案，就诊信息等。
3.3.1. 慢病管理系统疾病管理平台主要针对慢性病居民进行长期的跟踪管理，把医院、基层医疗机构以及居民之间紧密结合起来，对慢性病患者的干预由阶段性干预过渡到连续性、动态化干预。
慢病管理服务平台是针对个人或群体健康需求，全面系统地分析、评估、控制和改变与健康状况相关因素的一个动态监控过程。通过对健康的监测结果进行健康风险预警、防范、和评估，以回答个体健康状况、特定疾病主要危险因素、危险等级和疾病进程等问题，同时制定以营养干预为主的针对性综合解决方案。
慢病管理系统主要包括慢病管理中心-医院端、家庭签约医生-社区端、家庭医生移动随访、健康小屋自助体检系统及健康档案浏览器5个应用模块。
1. 慢病管理中心-医院端
平度市人民医院建立专家团队组成的健康管理中心，医院医生可以查看社区慢病患者的监测情况，查看社区医生对患者的干预即时性。处理不及时或处理方法不妥当时，可即时通知社区医生。
监管社区状况时，可按社区名称进行筛查，查看某一个社区的情况。
医院端设计规范的慢病管理方案，包括诊断指标、治疗方案、生活方式指导等业务技术方案，向基层医生提供培训和指导，主动检查基层医生的工作情况，根据基层医生的需要进行会诊、转诊等服务，向基层更新知识理念、发布新的健康科普知识，等等。
2. 家庭医生签约服务-社区端
在医院专家团队的指导下，通过检测、评估、指导、实施等环节向患者提供包括药物治疗、饮食处方、运动处方、心理处方等方式，向患者提供全面的生活方式指导。
当患者病情发生变化时通过会诊、转诊的方式向患者提供及时的合理治疗。专家团队通过各种培训方式，不断提高基层医生的医疗服务水平。
3. 家庭医生移动随访
配置身份证刷卡终端，可快速建立居民档案、健康体检、随访表单，移动随访现场通过医疗设备（血压计、血糖仪、血氧仪、体重秤、耳温枪、尿液分析仪）采集的数据，可通过蓝牙自动写入到相应的体检表单内，方便医生快速完成工作。
回社区后直接在移动设备上传数据就可以解决手动输入的问题，无需重复作业。
4. 健康小屋自助体检
在社区完成家庭医生签约的居民，可到健康小屋进行自助体检，体检之后可有家庭医生提供全面的健康指导、报告解读、问题咨询等。
5. 健康档案浏览器
记录慢病患者的基本信息及在社区进行的所有健康事件，保存居民连续的健康信息。医生通过健康档案浏览器可查看居民的健康档案信息，包括个人基本信息、健康信息、随访、体检、就诊、电子病历信息，并可查看居民在家里进行的一些健康问卷调查结果及健康干预的依从性情况。
可监控吸烟人群的戒烟日志，随时提醒居民控制吸烟频率。
3.3.2. 双向转诊系统实现医联体内机构之间患者的双向转诊工作，主要包括患者档案的建立、患者转出、转入评估、转诊单打印、统计分析及系统帮助等业务功能。
系统可以自动打印转诊单并能导出双向转诊患者基本信息备案记录表。
系统提供与院内电子病历对接标准接口，实现患者电子病历信息医联体内数据共享。
1. 信息推送：医疗机构之间转诊流程管理，含转诊申请、转诊审批、患者接收；
2. 综合查询：医疗机构信息查询；转诊患者信息查询；
3. 统计报表：可根据疾病、机构代码、科室、人群等进行转诊信息统计分析；也可按照时间段进行统计分析，报表呈现。
3.3.3. 出院随访系统住院患者出院随访系统，旨在实现对出院患者、特别是需要长期治疗及康复患者进行随访，及时掌握患者出院后病情康复情况，并提醒患者定期复诊。
系统可为科研项目提供基础数据，收集患者术后数据用于统计分析，提高疾病的治疗水平。
实现出院患者对医院医疗服务等的满意度调查。
利用物联网技术，为患者配置穿戴类检测设备，实时掌握病人术后检测指标情况。
功能列表：
3.3.3.1. 档案管理1．档案管理
可通过接口同步HIS系统中的患者简档，包含患者姓名、性别、入院时间、证件号码、出院时间、出院科室、住院号、出院诊断等。选择患者进行知情同意后，可同步患者全部历史就诊信息，包含门诊、住院。
支持对患者档案进行增、删、改、查等操作，查询条件包含建档科室、姓名、建档时间、年龄、性别、证件号码，查询结果包括姓名、性别、年龄、证件号码、电话、住址、详细住址、建档时间、建档人。同时支持手动建档后，同步患者历史就诊信息。
2．就诊信息
记录患者住院信息，包含病案首页信息、病案首页附页信息、检查信息、检验信息、出院小结等，支持手工录入与接口同步。
记录患者门诊信息，包括患者基本信息、检查信息、检验信息等，支持手工录入与接口同步。
3.3.3.2. 随访设置1．模板定制
支持定制单病种随访模板、单病种自定义模板，可对模板进行增、删、改、查。制定后的模板，系统根据患者历史就诊信息，自动生成随访，需工作人员确认。同时支持修改模板后，根据患者历史就诊信息，系统自动调整已生成随访内容。
2．自定义内容管理
为自定义模板定制提供支撑，可自定义内容包含模块、父项、子项。可自定义模块名称、父项名称、子项名称及子项类型，类型包含单选、多选、下拉、文本、数据、日期等。
3．自定义疾病管理
支持自定义疾病名称，并定制模板。可将多个标准疾病归属到自定义疾病下，使用统一随访模板进行随访，便于随访管理。同时可进行分组随访
3.3.3.3. 随访管理1．出院随访
支持手工录入单病种随访信息、单病种自定义信息、分组随访信息，可进行增、删、改、查操作。
支持随访预警，对近期需随访患者进行预警提示，包含首次随访未进行、本日应随访、本周应随访、预期应随访。
2．随访管理
可查询已进行的随访信息，查询条件包括管理科室、姓名、性别、身份证号、住院号、责任医师、出院时间、本次随访日期段等。
记录根据随访计划或随访预约产生的自动短信提醒信息，并记录患者接收状态，包含已预约、未预约、已通知、未通知、如期复查、自主联系。同时患者在接收到提醒短信后，可进行选择“如期复查”、“自主联系”回复，系统根据患者回复进行记录提醒。
3.3.3.4. 满意度调查根据患者在患者端对《住院患者满意度测评表》的打分情况进行统计。
3.3.3.5. 互动交流1．互动交流
患者可通过APP端、患者端与随访员、医生进行互动交流，并记录互动交流内容。同时支持主动选择单独患者、批量患者进行短信推送，推送内容可编辑、可调用模板。
2．短信模板设置
支持提前维护短信推送内容制作成模板，在进行短信时可调用模板。
3.3.3.6. 系统设置1．个人信息
用户可对个人的姓名、邮箱、电话、手机、身份证号、备注、快捷方式连接就行修改等。
2．科室信息
支持对科室信息进行增、删、改、查，同时可维护科室管理病种。在维护管理病种后，才可进行随访工作。
3．检验检查
可查询检验检查项目明细，查询条件包括检验项目名称、检验项目拼音代码。检验检查项目信息来源于院内系统，并持续更新保持一致。
3.3.4. 移动端业务3.3.4.1. 医生健康服务APP医生使用手机APP实时对患者进行健康服务。包括患者管理（基本信息、随访数据、体检数据）、医患沟通、消息提醒。
1. 患者信息管理
医生可查看机构下管理的患者信息列表，点击具体患者信息，进入单个患者管理页面。
患者管理页面包括基本信息、随访记录、体检数据3项内容，同时展示患者的疾病等信息；同时，医生根据患者健康数据，可向患者进行消息发送，联系患者说明情况。
2．沟通平台
咨询服务：医生对使用公众移动端业务的患者或家属进行一对一的在线咨询。支持语音聊天、图片、文字模式。
沟通记录：查看已经沟通过的记录，并且可以查看已沟通人员的聊天记录。
3.消息提醒
医生端能够及时的收到患者指标异常提醒（如患者健康指标超预警），通过这些提醒，医生可提前开展相关准备，提前联系患者做好相关安排，有针对性的开展患者的服务工作。
3.3.4.2. 患者健康管理APP1．个人健康状况信息
主要是个人健康档案信息、个人健康状况评价、随访提醒及随访结果、服药提醒、个体化健康指导等内容。
2．心脑血管病防治相关知识
主要以高血压和/或糖尿病防治相关知识为主，可查看各种心血管疾病的区别、早期症状、治疗方式、健康危害等，患者可详细了解有关知识，对自己当前状态进行合理判断，并对提出的注意事项进行了解。
3．咨询服务
患者或家属通过咨询服务模块，向管理该患者的签约医生进行咨询，对患者的行为进行处理。
患者端APP能够及时收到系统向患者推送的消息。系统还支持医生通过WEB端向患者发送即时通讯消息，消息内容可由医生灵活编辑。
4．健康体检
患者可查看自己在健康小屋及居家体检的数据，并可连接蓝牙监测设备进行数据实时监测。
患者自测指标后，系统自动返回指标评估结论及评估建议。
3.3.5. 数据接口1． 医院HIS系统对接
可通过接口同步HIS系统中的患者简档，包含患者姓名、性别、入院时间、证件号码、出院时间、出院科室、住院号、出院诊断等。选择患者进行知情同意后，可同步患者全部历史就诊信息，包含门诊、住院。
2． 完成与基本公共卫生平台对接
同步人口健康信息平台中慢病患者档案、健康体检、随访信息。在慢病管理系统中生成的体检、随访信息也可同步更新到基本公共卫生平台。
