本文引用：秦凤银, 谭益冰, 黄旭乾, 张绮珊, 孙兴兰, 王芬, 黄浠婷, 黄君. 脑卒中高危筛查意向量表的编制与信效度检验研究. 中国全科医学[J], 2022, 25(12): 1533-1538 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.115
QINFengyin, TANYibing, HUANGXuqian, ZHANGQishan, SUNXinglan, WANGFen, HUANGXiting, HUANGJun. Development, Validity and Reliability of High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale. Chinese General Practice[J], 2022, 25(12): 1533-1538 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.115
脑卒中是我国成年人病死、致残的首位病因[1]。80%的脑卒中危险因素是"可防可控"的[2，3]，因此，早期进行脑卒中高危因素筛查是非常必要的。我国于2011年启动脑卒中高危筛查与干预项目，旨在通过筛查发现高危人群，积极干预危险因素，有效降低脑卒中的发生[4，5]。因脑卒中发病有年轻化趋势，筛查对象多为35岁以上人群[6，7]。截至2018年，脑卒中高危筛查已扩展到全国31个省209个项目点，覆盖909.1万人[8]。
社区卫生服务中心是脑卒中高危筛查的主要场所，但居民筛查参与度并不高[9]。全面评测居民参与脑卒中高危筛查意向，有助于制定针对性的干预措施，但目前缺乏科学的居民脑卒中高危筛查意向量表。计划行为理论对行为具有良好的解释力和预测力[10，11]，基于该理论已经发展了可靠的胃癌筛查[12]、分娩意向[13]、重复献血[14]等量表。因此，本研究以计划行为理论为指导，编制脑卒中高危筛查意向量表并检验信效度，为测量居民参与脑卒中高危筛查意向提供科学的工具。
1 对象与方法1.1 初始量表的编制1.1.1 条目池的形成1.1.1.1 文献研究（1）在理论框架的指导下，以"脑卒中高危筛查" "意向" "stroke risk screening" "behaviral intention"等关键词，检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库，检索时间为2009年1月至2021年8月，充分了解脑卒中高危筛查流程、影响居民脑卒中高危筛查意向的因素，并对检索内容进行筛选、提取。（2）研读宫颈癌、乳腺癌、肺癌等筛查量表[15，16，17，18，19]的文献，参考其对筛查的内涵诠释和条目设置。
脑卒中高危筛查是利国利民的国民健康工程，但为何社区居民不愿意参与筛查呢？本研究基于计划行为理论，编制信效度良好的脑卒中高危筛查意向量表，可用来测量居民参与脑卒中高危筛查的意向水平，为社区制定针对性的措施、提高居民筛查意向提供可靠的依据。
1.1.1.2 实地调研于2020年11—12月，采用便利抽样法，选取广东省广州市、汕头市共211名40岁以上社区居民，使用基于文献自行编制的问卷，调查其参与脑卒中高危筛查意向和影响因素。调研发现，学历、居住地、经济水平会影响筛查意愿，筛查的获益感、家人支持会促进居民的筛查意愿，担忧筛查结果、筛查流程复杂、自身工作繁忙等会降低居民的筛查意愿。课题组还实地走访广州市两所社区，参与黄埔区脑卒中高危筛查工作总结大会，访谈脑卒中高危筛查工作的负责人，了解到居民对筛查机构不信任、排队等待时间较长、讳疾忌医等心理会影响居民筛查意向。以上的实地调研为条目池的构建提供一线素材。
1.1.1.3 头脑风暴研究小组由1名护理学副教授、1名副主任护师和7名护理学研究生组成。结合研究目的和实践经验，9名成员集思广益，对初步形成的条目进行筛选。删除语义重复的条目，修改表达模糊、理解有歧义的条目，补充与研究相关的条目。研究小组共组织2次头脑风暴会议，经多次讨论直至意见达成一致，最终形成36个条目的条目池。
1.1.2 专家评价2021年7—8月，遴选5名专家进行2轮专家评价。专家遴选标准：（1）有脑卒中护理、社区护理等相关工作经验，或从事社会学研究、精通量表研究等；（2）硕士研究生及以上学历；（3）对本研究知情同意。5名专家中男3名，女2名；年龄31~55岁，平均年龄（37.8±9.8）岁；3名副高职称，2名正高职称；4名博士研究生，1名硕士研究生；2名为三甲医院神经科护士长，从事脑卒中临床护理与研究工作；3名从事社区护理、社会学、护理心理相关研究，其中1名精通量表编制工作。具体评议内容包括：（1）条目内容与研究的相关性；（2）各维度内容的完整性；（3）条目语言表达的清晰性。每个条目设置"非常相关"（4分）到"不相关"（1分）4个级别。并在条目后提供"修改意见"栏，供专家对条目内容发表看法。根据专家评价，进行条目内容效度（I-CVI）和量表内容效度（S-CVI）分析。当I-CVI≥0.780，全体一致S-CVI（S-CVI/UA）≥0.800，平均S-CVI（S-CVI/Ave）≥0.900，认为量表具有良好的内容效度[20]。
2轮专家评价后，共删除5个与研究弱相关的条目，整合3个相似条目，修改10个条目的语言表达。最终形成初始版脑卒中高危筛查意向量表（包含3个维度，28个条目）。
1.2 条目筛选及信效度检验1.2.1 研究对象2021年8—9月，采用便利抽样法，选取湖北省襄阳市、武汉市、荆门市，广东省广州市、惠州市、深圳市的社区居民为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥35岁；（2）意识清楚，能理解量表内容；（3）可以有效沟通或能自行使用智能手机填写问卷；（4）知情同意且自愿配合完成调查。排除标准：（1）既往有精神疾病病史或智力障碍者；（2）已经确诊为癌症或其他严重心、脑、肺、肾功能障碍者。
1.2.2 研究工具将初始版量表形成问卷，由两部分组成：（1）一般资料：参考相关研究[7，9]，自行设计社会人口学资料调查表，收集年龄、学历、居住地、有无医学背景、是否了解脑卒中高危筛查等信息；（2）初始版脑卒中高危筛查意向量表，共3个维度28个条目，量表采用Likert 5级评分法，从"不同意"到"同意"分别对应1~5分，其中条目8~12采用反向计分法。
1.2.3 样本量依据量表的条目数和信效度检验的统计方法估算样本量。探索性因子分析的样本量建议为条目数的5~10倍，初始版脑卒中高危筛查意向量表有28个条目，再考虑问卷5%~10%的不合格率，预计需要样本294例。在验证性因子分析阶段，考虑到条目删减，预计至少需要200例样本。共计样本量494例。
1.2.4 资料收集及质量控制采用线上和线下相结合的方式收集问卷。线上通过微信群滚雪球的方式收集，线下由研究者一对一实地调查。调查前，研究者向调查对象介绍研究目的、脑卒中高危筛查项目等，并说明对其资料予以保密，取得其知情同意。对文化水平较低、有视力障碍的调查对象，采取调查者提问、调查对象回答的方式。问卷填写预计需要5~10 min。为保证数据质量和完整性，对填写IP地址进行限制以避免重复作答，且所有题目作答后方可提交。本次共发放问卷535份，剔除存在明显前后矛盾、作答时间过短的问卷，最终回收有效问卷524份，有效回收率为98%。对其中47份样本间隔8~14 d再次测量，检验重测信度。
1.2.5 项目分析（1）区分度分析法：将总得分按高低排序，取最高的27%作为高分组，最低的27%作为低分组，采用独立样本t检验求出各条目临界值（CR），比较高分组和低分组在各条目上的差异，考察条目对不同样本的区分能力。删除CR<3或差异无统计学意义（P>0.05）的条目[21]；（2）相关系数法：分析条目与所属维度得分的相关程度，若相关系数r<0.40，则考虑删除条目[22]。
1.2.6 结构效度检验将总样本量随机分为两组，分别进行探索性因子和验证性因子分析，检验量表的结构效度。当KMO>0.70，Bartlett's球形检验结果P<0.05，适合进行因子分析[23]。使用主成分分析和方差最大化正交旋转法，提取特根值>1的因子。条目删除指标：（1）因子载荷值<0.40；（2）具有多重因子载荷；（3）公因子包含条目数<3个；（4）因子归类不当。删减条目后，继续对量表进行探索性因子分析，如果量表的公因子累积能解释40%以上的变异，且各条目在对应公因子上的载荷值≥0.4，则认为量表具有较好的结构效度[21]。
采用验证性因子验证上述探索性因子分析的结果，满足以下指标则表明模型拟合合理[24]：（1）χ2/df<3；（2）近似误差均方根（RMSEA）<0.05；（3）拟合优度指数（GFI）、规范拟合指数（NFI）、增值拟合指数（IFI）、非规准适配指数（TLI）、比较拟合指数（CFI）、调整拟合优度指数（AGFI）>0.80。
1.2.7 信度检验采用Cronbach's α系数评价内部一致性，通常要求Cronbach'sα系数>0.70[23]。重测信度要求对至少30例样本间隔1~4周进行再次测量，计算2次测量分数的组内相关系数（ICC），>0.70表明量表跨时间稳定性较好[25]。
2 结果2.1 一般资料524例研究对象中，男252例（48.09%），女272例（51.91%）；年龄35~65岁，平均年龄（45.8±6.2）岁；325例（62.02%）居住地为城镇，199例（37.98%）为农村；67例（12.79%）为初中及以下学历，300例（57.25%）为高中或中专学历，157例（29.96%）为本科或大专及以上学历；118例（22.52%）有医学专业背景，406例（77.48%）无医学专业背景；157例（29.96%）表示了解脑卒中高危筛查，158例（30.15%）表示有点了解，209例（39.89%）表示完全不了解；108例（20.61%）做过脑卒中高危筛查，416例（79.39%）没做过。
2.2 项目分析结果28个条目的CR值均>3，高分组和低分组各条目得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。各条目与所属维度相关系数r为0.416~0.837（P<0.05），见表1。说明所有条目具有较高的区分度和代表性，无需删除条目。
Table 1 Item analysis of the initial version of the High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale
2.3 效度检验2.3.1 内容效度第1轮专家评价结果为：I-CVI为0.8~1.0，S-CVI/UA为0.89，S-CVI/Ave为0.98。根据专家评价及意见进行修改，第2轮两轮专家评价后：I-CVI为0.8~1.0，S-CVI/UA为0.93，S-CVI/Ave为0.99。
2.3.2 结构效度在524例研究对象中，随机抽取280例进行探索性因子分析。KMO=0.914，Bartlett's球形检验χ2 =4 100.98，P<0.05，非常适合因子分析。28个条目的因子载荷量均>0.4。条目28在两个因子上存在双重载荷，且载荷值分别为0.448、0.419，差别较小，予以删除；有一个公因子仅包含条目18、19，予以删除。最终删除条目18、19、28。将剩余25个条目再次进行探索性因子分析，KMO=0.909，χ2=3 703.33，P<0.05，非常适合因子分析。25个条目的因子载荷量为0.482~0.828，采用主成分分析法，经方差最大正交旋转后，提取特征根>1的公因子4个（图1），累积解释总方差61.945%。原行为态度维度，被拆分为两个因子，结合条目内容，分别命名为积极态度（条目1~7）、消极态度（条目8~12）。另两个维度不变，仍为主观规范、知觉行为控制（表2）。
Figure 1Figure 1 Screen plot demonstrates the number and eigen values of items in exploratory factor analysis of the High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale
Table 2 Factor loadings of the final High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale
对随机分组后的另244个样本进行验证性因子分析，结果显示初始理论模型与数据的适配度不佳，将修正指数>10的方差系数进行修正。修正后拟合优度χ2=361.040、df=267、χ2/df=1.352，RMSEA=0.038、GFI=0.897、CFI=0.958、AGFI=0.875、IFI=0.959、TLI=0.953、NFI=0.859，所得模型较为理想（图2）。
Figure 2Figure 2 Standard path of the High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale
2.4 信度检验总量表Cronbach's α系数为0.904，4个维度的Cronbach's α系数分别为0.785、0.789、0.871、0.910。总量表重测信度的ICC值为0.810。
3 讨论本研究通过信效度检验，最终形成4个维度25个条目的脑卒中高危筛查意向量表。基于计划行为理论，将量表分为积极态度、消极态度、主观规范、知觉行为控制4个维度，全面涵盖了影响居民脑卒中高危筛查意向各方面的因素。为保证量表条目池的完整性和全面性，检索脑卒中高危筛查影响因素的文献，张学权等[26]和陈璐等[27]研究显示，费用高、医疗不便利、易遗忘、工作繁忙等会影响居民参与筛查的意愿。另外，本研究也参考了宫颈癌、乳腺癌、肺癌[15，16，17，18，19]等疾病的筛查量表，与其他筛查不同，脑卒中高危筛查并不意味着确诊，只是风险分级，因此拟定条目"中风高危筛查并不是确诊中风，筛查的结果是没有意义的"，提高量表的针对性和敏感性。研究小组还通过问卷调查、实地走访开展脑卒中高危筛查的社区、开展2次头脑风暴会议，对条目池进行评定和补充。为确保量表的权威性、代表性和可靠性，本研究进行了较为完善的信效度检验。
3.1 脑卒中高危筛查意向量表具有良好的效度本研究采用内容效度、项目分析和结构效度多种方法验证量表的效度。内容效度邀请权威专家来评价条目与研究目的相关性，各维度内容完整性，条目表达清晰性。本研究中I-CVI均>0.800，S-CVI/UA为0.930，S-CVI/Ave为0.990，提示专家对该量表认可度高，具有良好的内容效度。
同时采用决断值法、相关系数法进行项目分析，评价量表区分效度。结果显示所有条目CR值>3，各条目在高分组和低分组的得分差异有统计学意义（P<0.05），表明所有条目具有较好的鉴别力。相关性分析显示，各条目得分与维度总分的r值>0.4，表明各条目有一定的代表性，能较好地反映量表的测量目的。
结构效度用来描述量表与其所依据理论的结合度，有探索性因子和验证性因子两种方法[28]。探索性因子分析显示，各条目在其所归属的公因子上的载荷值均>0.400，高于在其他因子上的载荷值。条目28"即使上一次中风高危筛查的结果是低风险，我也会按时去做下一次筛查"在2个因子上具有双重载荷，且载荷值分别为0.448、0.419，差别较小，不具有区分度，予以删除。在初次因子分析中，28个条目被划分为5个因子。原条目18"做中风高危筛查的地方很方便查找"和条目19"我能记得中风高危筛查的时间，并按时去做"属于"知觉行为控制"维度，但在因子分析时单独归属于因子5。从方法学角度分析，2个条目属于一个因子，量表的结构不稳定。从量表的可测量性角度分析，有受试者表示不知道筛查的时间、地点，也没有前置的经验可以借鉴，所以回答较为困难。基于以上两点，课题组经讨论后，选择删除这2个条目。
在删除了条目18、19、28后，再次进行探索性因子分析。条目因子载荷值为0.482~0.828，提取特征根>1的公因子4个，累积公因子能解释61.945%的变异，在可接受范围40%以上，说明量表的解释度较好。原维度"行为态度"被划分为2个因子，与构想的理论结构稍有出入，但研究者认为这一结果是合理的。"行为态度"指个人对脑卒中高危筛查行为的评价，包括积极和消极评价。因此在初始量表条目设计时，分别设计积极态度（正向计分）和消极态度（反向计分）条目。在因子分析时，积极、消极态度分别被划分为2个因子。研究者认为，这是因为积极态度、消极态度在测量和实际意义上的区分较大，难以被同一个因子所代表，划分为2个因子是可行且合理的。另两个维度"主观规范""知觉行为控制"的条目对因子的归属与研究设定保持一致。
对4个维度25个条目的量表进行验证性因子分析，首次模型拟合的结果不够理想。条目23和24、条目24和25之间的修正指数均>10，结合条目内涵和理论实际，选择对其进行修正。修正后CFI、IFI、TLI、GFI、AGFI、NFI指数均>0.85，表明量表结构模型达到统计学要求，提示模型拟合效果理想。因此，量表最终确定积极态度、消极态度、主观规范和知觉行为控制4个维度。
3.2 脑卒中高危筛查意向量表具有良好的信度内部一致性反映量表各条目之间的同质性，常用Cronbach's α系数评价，系数越高说明各条目对筛查意向的测量越一致[23]。本研究中量表的Cronbach's α系数为0.904，内部一致性较好。重测信度是反映量表能否稳定地测量变量[29]。本研究间隔8~14 d对47例样本进行再次测量，计算2次测量结果的ICC值，显示重测信度为0.810，说明量表稳定性较好。
综上，本研究所形成的4个维度25个条目的脑卒中高危筛查意向量表具有较好的信效度，可以用来测量居民参与脑卒中高危筛查的意向。但是本研究抽样较为局限，因此建议后续研究扩大取样范围，采取更合理的抽样方法，为该量表的适用性提供更充分的依据。
本文无利益冲突。
本文表格略
参考文献略
脑卒中高危筛查意向量表的编制与信效度检验研究
