▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。【基本资料】
杨某，女性，1964年2月出生，2017年10月18日就诊。患者10天前因肝癌于外院行肝部分及胆囊切除术，术后胆管引流，引流胆汁浑浊，术后出现高热、寒颤，最高体温超过40℃，至外院就诊，予诊断“胆道感染”，并予“泰能”等抗感染治疗7天，高热不退，午后热甚。首诊证候主诉：高热寒战10天。症见：神疲，发热汗出，口干渴，反胃欲呕，纳差、失眠，大便不爽，小便尚调。既往史：无特殊。过敏史：未发现。体格检查：舌红，舌质干，苔薄黄，脉数弦弱。慢性病面容，全身皮肤及巩膜无黄染，有蜘蛛痣及肝掌，腹软，轻微压痛，肝区叩击痛阳性，墨菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿，扑翼样震颤阴性。辅助检查：WBC 130×109/L，TB 26μmol/L，ALT 63U/L。【辨证论治】中医诊断：头痛。证候诊断：气阴两伤。辨证分析：患者久病体虚，正气渐衰；发热汗出灼伤津液，口干渴、舌质干即为气阴两伤之像；胃失和降，故间纳差反胃，大便不爽、舌质红属里实有热，四诊和参，当属正虚标实。西医诊断：1、胆道感染；2、肝细胞癌术后。治法：补气养阴，泄热除呕。处方：生石膏50g，竹叶15g，知母30g，麦冬20g，太子参15g，姜半夏10g，丹参15g，白花蛇草30g，制大黄10g，加粳米100g自煎，5剂，日3剂。【随诊过程】复诊：患者服一剂后热退，再服未再发热，五剂服毕后体温正常平稳。【按语】
患者为中年肝癌女性，术后出现的胆道感染，西药抗感染效果不佳，持续高热寒战，并有汗出、口干渴、舌质干等明显气津两亏症状，又兼得纳差反胃等胃失和降等症状，大便不爽、舌质红属里实有热，四诊和参，当属正虚标实，治以补气养阴，泄热除呕，用竹叶石膏汤加减。竹叶石膏之辛寒以散余热；太子参甘草麦冬粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以止呕，故去热而不损其阴，导逆而能益其气也；对于高热的患者，邪盛热张，加用知母苦寒泄热。合白虎汤之义，若患者大便不爽，加用制大黄、丹参活血祛瘀通便，合承气之功。加用白花蛇草，以清热消肿。现代药理研究发现白花蛇舌草具有抗肿瘤、调节免疫作用，结合患者肝癌病史，再加白花蛇舌草清热解毒抗癌。
总之肝癌患者本虚邪实，治疗当以扶正祛邪为主，并发胆道感染，为邪实亢盛，发高热必致津伤，正气益虚。以竹叶石膏汤为主，入胆经扶正退热。若热盛者加知母合白虎，便结加酒大黄合承气。临床运用有以下几个要点：
巧用竹叶，引药归经。竹叶味甘淡、性寒，归心经、肺经、胆经、胃经，有清热除烦，生津养阴之功效。肝癌并发胆道感染的患者，病位在胆，竹叶可引药入胆经，使药力直达患处，速奏药效。肝癌并发胆道感染患者大抵病位在胆，胆腑郁热，耗伤气津，以高热津伤为主要病机，竹叶石膏汤犹如一股清泉，竹叶犹如将泉水引向胆囊的渠道，浇灭胆囊的热火，使得热退且气津得生。
重用粳米，不可忽视。伤寒论原文，竹叶石膏汤当用粳米1L换算现今计量单位约为100g，临床上煮患者煎煮竹叶石膏汤时当嘱患者自备粳米2两（100g）与药同煎。粳米俗名大米、精米、硬米、白米、肥仔米。它是稻米中谷粒较短圆、黏性较强、胀性小的品种。唐代医药学家孙思邈在《千金方·食治》中强调说，粳米能养胃气、长肌肉；《食鉴本草》也认为，粳米有补脾胃、养五脏、壮气力的良好功效。粳米煮出的米汤贮存营养精微，脾胃为后天之本，脾气散精，米汤入，津液生，补益胃气，顾护后天之本。故临床上应嘱患者自备粳米，不应弃用或用其他药物取代。
紧抓证候，果断用药。竹叶石膏汤多用于大热已退，余热未尽，气津耗伤之时，然据童光东教授临床经验，本方以身热汗出、烦渴喜饮、口干气少、舌红干、脉虚数为辨证要点，凡是热病过程中，见到气津已伤之候，均可应用。肝癌发生的机理为本虚标实，常虚实夹杂，并发胆道感染时更是邪实雍盛，故其发热特点一般为持续高热寒战，患者常经西药抗生素抗感染，退热药退热大汗出，导致津伤更盛。若刻板拘泥于大热已退再投以竹叶石膏汤恐延误治疗，使高热炼灼津液使气津耗伤太过，正气更损。故但见胆道感染患者高热不退，又有津亏的表现便可灵活运用竹叶石膏汤，使水以济火，控制热势。不过邪盛高热者，加知母，合白虎汤，以增清热之功。
少量多次，频频服之。胆道感染的患者常常也并存纳差、腹胀，甚至恶心呕吐等症状。若要患者大量服用中药是比较困难的，且对于发热的患者，仲景也言当频频服之。故一般建议患者家属可一次性煮好中药，让患者少量多次服用，使患者微微汗出助热退，又及时补液防津伤。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
