CT三维成像
胸CT、左前臂DR
【遇上难题】患者肩胛骨骨折位置特殊，手术体位及手术入路难以估计，加上患者似乎无法侧卧，我马上找到手术大夫先了解手术方案。手术拟取沙滩椅位，先行后上入路及前入路肩胛骨手术，再行桡骨手术，但是患者不宜侧卧，后上入路的切口位置可能会根据现场情况做适当调整。患者无法坐起、无法侧卧，以往的胸椎旁阻滞或竖脊肌平面阻滞可能无法实施。这回遇上难题了，麻醉计划应该怎么做……改麻醉方式？神经阻滞能不能做？要作为麻醉还是镇痛？【麻醉计划】
麻醉体位：沙滩椅位监测项目：常规多功能心电监护特殊设备：超声机麻醉方案：全凭神经阻滞。阻滞全部相关神经，包括：副神经、锁骨上神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、腋神经、桡神经、正中神经、肌皮神经、肋间臂神经、T1-5脊神经后支、外侧皮支等。替代方案1：神经阻滞+插管全麻。阻滞臂丛神经、锁骨上神经等主要神经，复合插管全麻。替代方案2：插管全麻。【麻醉过程】入室时右胸壁疼痛，呼吸浅促，指脉氧90%，循环稳定。
开放静脉通道同时取沙滩椅位并面罩吸氧，指脉氧升至99%。
第一针，外展右臂，于右胸壁以0.2%罗哌卡因15ml行SAPB。
第二针，于左颈部以0.4%罗哌卡因依次阻滞肌间沟上干5ml、颈神经通路5ml、C5神经根3ml。
第三针，于左锁骨上窝以0.4%罗哌卡因阻滞锁骨上臂丛12ml。
第四针，外展左臂，于左胸壁以0.2%罗哌卡因15ml行SAPB。
第五针，于左C7横突以0.2%罗哌卡因20ml行ESPB。
患者依从性佳，各组目标显影、药液扩散、阻滞效果均满意。
予右美托咪定20μg+纳布啡10mg iv drip. 辅助镇静镇痛。
手术全程5h，患者清醒配合，情绪稳定，生命体征平稳。
术后安返病房后即开始进食。
右SAPB（第3肋腋前线）
左肌间沟上干（C7水平）
左颈神经通路（C5水平）
左C5神经根
左锁骨上臂丛
左SAPB（第3肋腋前线）
扫查ESP（T1横突）左ESPB（C7横突）
平面外ESPB
【手术情况】患者在多组神经阻滞下行：1、左肩胛骨肩胛冈骨折切开复位钢板螺丝内固定术；2、左肩胛盂闭合性粉碎性骨折切开复位螺丝钉、锚钉内固定术；3、左桡骨中段闭合性粉碎性骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术。术后诊断：左肩胛骨肩胛冈闭合性粉碎性骨折；左肩胛盂闭合性粉碎性骨折；左桡骨中段闭合性粉碎性骨折；胸部闭合伤并多根肋骨骨折；双侧血气胸。肩胛骨手术切口位置、内固定位置
【分析讨论】01【病例特点】中年男性，精神可，持续疼痛，依从性尚可。左肩胛骨肩胛冈、肩胛盂、桡骨粉碎性骨折，有手术指征。右侧多根肋骨骨折，已胸部固定带固定，无法侧卧。双侧血气胸，双肺挫伤行胸腔闭式引流治疗后。颅脑外伤，右肩胛骨骨折。其余病史及辅助检查未见明显异常。拟在神经阻滞下行左肩胛骨肩胛冈、肩胛盂、桡骨骨折切开复位内固定术。估计手术于沙滩椅位进行，手术切口多，手术时间长。02【麻醉选择】全凭神经阻滞。阻滞全部相关神经，包括：副神经、锁骨上神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、腋神经、桡神经、正中神经、肌皮神经、肋间臂神经、T1-5脊神经后支、外侧皮支等。术中术后镇痛完善，持续时间长，对全身影响小，符合ERAS。但患者合并肋骨骨折并疼痛，无法坐起或侧卧，常规的PVB及ESPB可能无法实施。难度大，收益高。神经阻滞+插管全麻。阻滞臂丛神经、锁骨上神经等主要神经，复合插管全麻。阻滞不全，术后可能需要PCIA镇痛。患者合并血气胸、肺挫伤，插管及全麻药可能加重肺部合并症。插管全麻。手术时间长，累计药量大。术后需要PCIA镇痛。患者合并有血气胸、肺挫伤、颅脑外伤，插管及大量全麻药影响康复，可能加重病情。风险高，效果差。03【局麻药配制】考虑到拟阻滞的神经有感觉神经和运动神经，拟阻滞的方式有神经阻滞和筋膜平面阻滞，所需的局麻药浓度和容量各不相同。因此分别配制0.2%罗哌卡因、0.4%罗哌卡因备用。
为避免局麻药过量，术前计算80kg患者罗哌卡因极量240mg。
相关神经：副神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、腋神经、桡神经、正中神经、肌皮神经、肋间臂神经、T1-5脊神经后支、外侧皮支等。
感觉神经：锁骨上神经、肋间臂神经、T1-5脊神经外侧皮支。
容量依赖：SAPB、ESPB。
最终决定牺牲T1-5脊神经后支的运动阻滞，用0.2%浓度行SAPB、ESPB以确保充足容量，其余阻滞用0.4%浓度以获得一定程度的运动阻滞效果。
04【阻滞顺序】入室时右胸壁疼痛，呼吸浅促，指脉氧90%，循环稳定。取沙滩椅位并面罩吸氧后指脉氧升至99%，考虑转运时肋骨骨折处疼痛导致。于右第3肋腋前线行SAPB，先缓解右胸呼吸痛，稳定生命体征，增强患者依从性，为后续多组神经阻滞赢得机会。为减少穿刺点，于左颈部斜方肌C6水平单点穿刺，依次阻滞左肌间沟上干、颈神经通路、C5神经根。上述阻滞使肩锁关节处疼痛缓解，随即行左锁骨上臂丛阻滞，缓解左肩及前臂疼痛。考虑到前入路切口可能涉及胸壁、腋窝皮肤，于左第3肋腋前线行SAPB。平卧位下左颈部扫查C7横突，然后尝试扫查T1横突，穿刺入路不满意，再次回到C7横突，以充足容量行ESPB。05【强化麻醉】罗哌卡因总量200mg，接近极量240mg，有辅助镇静预防局麻药中毒的必要。作用于T1-5脊神经后支的局麻药浓度不足，不能获得一定程度的运动阻滞效果，有强化麻醉的必要。观察患者生命体征平稳，且呼吸情况明显优于神经阻滞前，估计强化麻醉风险不大。考虑选择呼吸抑制轻微的镇静镇痛药物行强化麻醉，予缓慢静脉滴注右美托咪定20ug+纳布啡10mg。06【记录单】07【思考总结】患者的依从性很重要，多组神经阻滞时尤其如此。依从性一部分是自身具备，一部分可以通过优化麻醉管理去获得。肩胛骨手术的部位、入路多变，神经支配复杂，需要根据具体情况去仔细分析需要阻滞的神经，再灵活组合需要阻滞的靶点。沙滩椅位并不适宜ESPB，但本着看得见就打得进的信念，在下颈段寻找ESP。就好比ESP的一扇门开在下颈段，门内其实有通道前往上胸段房间，药液只要容量适当，就能到达上胸段。本例ESPB扩散节段无法测，恰巧背部入路在肩胛冈，对节段要求不高。如果是肩胛骨下部的手术，该阻滞的范围可能不够。
【参考文献】
Cervical Erector Spinae Plane Block Catheter for Disarticulation Surgery. Can J Anaesth. 2019 Sep;66(9):1129-1131Cervical Erector Spinae Plane Block: A Cadaver Study. Reg Anesth Pan Med. 2020 Apr 21; rapm-2019-101154
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