没有雄厚的产业资本，没有医院经营管理的经验，投资医院是一个冒险的选择
文 | 邓勇
编辑 | 王小
图/unsplash
近年来，在政策的强力推动下，社会资本积极参与医改，医疗健康行业被各方看好。但是，市场各方参与者必须对行业中的一些发展迹象高度重视。
资本的本性是逐利，上市公司之所以抛售手中的亿元资产，必然是出于利益的考量。如，2020年12月初，“民营医院第一股”恒康医疗决定，转让旗下大连辽渔医院100%的出资人权益及与之相关的全部权益，转让价格为9000万元。曾经资本市场上的香饽饽，一时间成为烫手山芋。
社会资本不断涌入的同时，与医院的纠纷也在增加。以北京远程视界科技集团有限公司（下称“远程视界”）为例，在中国裁判文书网上，从2017年10月起就有“远程视界”的诉讼信息。因逾期付款，一家融资租赁公司将合作医院及远程视界等告上法庭。一年后，同样因未收到租金，租赁公司将与其合作的100多家医院告上法庭。尔后多家医院陆续收到法院判决的败诉通知，被要求继续履行租赁合同。
近期，我们对公立医院与社会资本合作纠纷的部分裁判案例进行了分析，得出的结论值得市场各方参与者深思。
社会资本方为何与公立医院合作“医改”之所以需要社会资本的参与，从根本上来讲，是因为国家财政无法以一己之力为全民提供高质量的医疗服务。社会资本参与办医的主要目的是获取投资收益，也有部分企业是想通过投资社会公益事业来树立正面的企业形象，扩大企业的影响力。
社会办医政策层面的松绑是资本进军医院的直接推动力。从2010年起，国家出台一系列政策鼓励社会办医，为社会办医“拆墙松绑”，资本纷纷涌入，始于2013年的医院并购潮在2016年达到井喷状态。
对政府的信赖，是社会资本持续对医疗健康领域投入资金的另一个原因。在黔南州医院与斯瑞公司一案中，贵州省高级人民法院在（2018）黔民初49号判决中就曾提到：案涉项目的合作经过了黔南州政府、发改委、卫计委等部门的反复论证和推进，黔南州政府多次召开会议支持并推进项目的实施，斯瑞公司作为民营企业，其通过当地政府的一系列行为，有正当理由可以合理期待、信赖当地政府经过多次商讨决定的招商引资计划能得以顺利实施，斯瑞公司为此亦投入了资金，案涉项目一期主体工程已经完工，斯瑞公司对《投资协议》享有相应的信赖利益。
站在社会资本的角度，在目前医疗行业人员自由执业仍然有诸多限制的情况下，与作为行业主体的公立医院合作，是社会资本实现行业渗透的最佳途径。
公立医院与社会资本合作办医，则主要有几种考虑。第一，自身经营遇到困难，且难以拿到政府进一步的支持和补贴；第二，医院基础建设滞后，想要扩大规模、新建院区、购买设备，又难以筹措资金；第三，管理层、关键科室或学科带头人具有开放性思维，希望对接资本市场实现自身价值。对于群众而言，相对个性化的医疗服务需求的附加值通常较高，公立医院受自身条件限制也难以实现。
因此，公立医院亟需引进社会资本，整合优质资源，提升自身的整体实力。同时，公立医院的管理者也希望引进社会资本进行混合所有制改革，以突破医院内部人事薪酬、投融资、药品耗材及设备器械招标采购等方面的行政干预。
面临哪些类型的争议纠纷公立医院引入社会资本，主要有融资租赁、共同设立营利法人、特许经营、整体转让，以及管理、服务外包等合作模式。无论哪种合作模式，双方的权利与义务都较为相似。
医院以无形资产参与合作，以品牌、技术等优势医疗资源出资，负责协调合作范围内与所在地各主管部门的关系，保证合作项目具有合法资质，同时也为社会资本方免费提供所需场地。当设备折旧期满时，所有权归属医院。
社会资本方的权利义务是，社会资本以现金、管理技术出资，帮助公立医院提高管理和技术水平，不定期邀请国内外专家顾问到公立医院访问讲学，举办学术会议，或者邀请专家到指定的医院进行培训讲课，提高专家和医院的知名度。
合作也给双方带来颇为明显的收益。在严格限制医院规模扩张的政策下，公立医院通过吸收社会资本“借鸡生蛋”，迂回扩张，比如，所采购的高精尖医疗设备，不仅审批采购流程便捷，而且价廉物美；突破事业单位人事薪酬管理的限制，薪酬自主权提高，对人才引进十分有利；新设医疗机构不触动原有医院的产权性质，成为公立医院医师多点执业的场所，有效扩大医疗服务容量，患者可以在更大范围内得到优质服务。
社会资本方则借公立医院的平台，快速进入医疗服务市场，依托医疗行业现金流大的优势，在金融市场获取高额回报。同时，社会资本还看重医疗设备、药品或耗材等供应链渠道的高额利润，进入医疗机构后以此获取丰厚回报。
然而，社会资本投资公立医院也带来了一些新的问题，如产权不清、合理回报问题等。
因有的合作模式涉及公立医院的混合所有制改革，从产权的角度分析，医院重组后由政府和投资方持股，有的社会资本持有的股权比例甚至高于政府，当社会资本拥有医院的控股权后，很难避免其利用持股的优势地位转变医院的经营性质谋取回报，也无法避免其通过控股权合法地变卖或置换资产，从而涉及与医院的公益性相违背，并可能触及国有资产流失的问题。
但若社会资本持有的比例过低，将导致社会资本缺乏话语权，在医院的经营管理中难以实现自己的目的，从而投资医疗行业的积极性受挫。
还有些案例中，社会资本仅向公立医院投资，却没有输入先进的经营管理理念，也没有帮助公立医院改善治理结构，没有从根本上帮助公立医院解决观念滞后、管理低效的问题。
此外，社会资本进入公立医院后，医生和资本之间的摩擦时有发生，矛盾不止。如2020年5月，为了抵制三胞集团收购，彻底实现医院私有化，徐州市第三人民医院医务人员曾在病房大楼门前集合抗议，甚至拉出条幅，强烈要求纪检部门进驻医院；2019年8月，湖北江汉油田总医院收购案中，副院长雷正秀发公开信抵制，直指收购方海王生物财务状况堪忧、收购操作不透明等问题。
医院引入资本后，逐利性让资本对医院有过多的期许，这将对医院的发展带来严重影响。这也正是很多医院在被收购时，出现“拉横幅”等现象的本质原因。
有何启示和警戒意义新建医院需要投入巨大的固定成本，收回成本并盈利的周期极长。因此，如果没有雄厚的产业资本，没有医院经营管理的经验，投资医院是一个冒险的选择。
即便财力雄厚的社会资本方，也需吃透国家对医药卫生行业支持的政策，并且在与经营不善的公立医院进行合作前也要摸清其经营不善的原因为何，不要因为一个《医疗机构执业许可证》而去接受一个“烂摊子”。
从已有案例看，法院更加倾向于维护代表社会公共利益一方的公立医院。院方败诉的案例，多是源于自身的原因。
如在远程视界与医院的纠纷案中，据《财经》记者不完全统计，截至2020年7月11日，有65家医院收到败诉判决，原因是地方医院的轻信。例如，四川省某县中医院副院长告诉《财经》记者，确认合作时，仔细衡量了远程视界的资质，“当时觉得远程视界有‘半官方’的身份，并不是单纯的企业，所以放下了戒备心”。被误认为“半官方”，是远程视界拿出的一份名为“四川省扶贫基金会远程会诊互联网+扶贫项目实施指南”的文书，落款为“四川省扶贫基金会”。另外，就是远程视界还有一份与中国医学科学院阜外医院合作的 “授权书”，但实际上两者合作已于2018年1月中止。
还有，有的公立医院面对极具诱惑的合作条件，仅凭以往经历草率决策。社会资本从医院的痛点切入，提供设备、专家、技术等打包服务来打动地方医院。在远程视界与医院的协议中可以看到，医院用每个月远程医疗项目收入的25%，来归还医疗设备的融资租赁本息。本息偿还后，医疗设备归医院所有，此外还有25%的诊疗收入。若诊疗收入不足以完成还款计划，差额部分由远程视界垫付。“这个诱惑太大了。”湖南株洲某中医院院长告诉《财经》记者，医院不用投钱买设备，就没想那么多。
最后，就是公立医院法律意识不强，被人忽悠。比如在医院与远程视界的合作中，设备采购协议虽然是租赁公司与远程视界签署，金融租赁保证金和手续费由远程视界替合作医院支付，但采购设备清单要由合作医院盖章确认，且医院需提供融资租赁所需材料。多位医院负责人告诉《财经》记者，在签订合同几天前才知道需要医院担保融资，并在签订合同时，才看到合同原文。对方反复强调该合同为格式合同，所有医院签订的内容都一样，没法更改。
根据2020年6月1日正式实施的《基本医疗卫生与健康促进法》，结合现实中的案例，公立医院与社会资本合作值得注意的问题如下：
一是对社会资本做仔细的调查了解、辨别，这是公立医院引人社会资本的首要问题；二是在引入社会资本的目的和意义方面要定位明确，是为了谋求医院的发展，还是为了提升医院的服务质量，还是要拓展公立医院的品牌影响力；三是保持公益属性。
公立医院的公益属性是其存在的根本，在与社会资本合作时，应当坚持提供公共卫生服务与基本医疗服务的根本宗旨，允许社会资本在高端医疗、特殊需求、产业链和非医疗核心之外的经营中获得利益，以补偿基本医疗服务的损失，但任何时候，与任何投资者合作，都不能改变公立医院的公益属性和公益特征。
最后，不要触碰政策红线。
第一，公立医院不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。《基本医疗卫生与健康促进法》第三十九条第二款规定，以政府资金、捐赠资产举办或者参与举办的医疗卫生机构不得设立为营利性医疗卫生机构。该法第四十条第三款规定，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。
这是中国首次在法律层面对于公立医院与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构作出明确禁止性规定。虽然并未规定“合作举办”的具体内涵，预留了政策空间。但按照通常理解，公立医院直接以货币或非货币形式出资与社会资本共同设立营利性医疗卫生机构，应属违法。
另外，《基本医疗卫生与健康促进法》第九章法律责任部分，并未规定公立医院与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构的法律责任。但这并不意味着这样操作没有法律风险。一方面，不排除后续出台的配套法规作出补充性规定；另一方面，即便没有设定行政法律责任，从民事法律风险角度来看，《民法典》第一百五十三条规定，“违反法律、行政法规的强制性规定的民事法律行为无效。但是，该强制性规定不导致该民事法律行为无效的除外。”因此，违反《基本医疗卫生与健康促进法》第四十条第三款的行为，易导致双方合作协议效力争议纠纷。
第二，医疗卫生机构不得对外出租、承包医疗科室。需要注意的是，此前对外出租、承包医疗科室的行为，对于出租方、发包方定性为出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》，应按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定依法没收非法所得，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，可吊销其《医疗机构执业许可证》。
而《基本医疗卫生与健康促进法》区分了伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证与医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室，并规定出租、承包医疗科室法律责任为：责令改正，没收违法所得，并处违法所得二倍以上十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。可见明显提高了罚款数额，且处罚到人。
公立医院与社会资本合作，是为了优化医院的资源配置，最终实现患者、医院、政府、投资方多赢。有的医院借助社会资本实现了展翅高飞，有的在盛宴过后却出现一地鸡毛，违背了引入社会资本的初衷。但是，改革创新是推进医疗卫生事业发展的动力，公立医院与社会资本的合作属于探索中的新生事物，不应因出现困难而全盘否定，终止探索。社会资本投资公立医院的社会效益和经济效益如何，政府部门的作用非常关键。政府应发挥监管者职能，严格与公立医院合作办医的社会资本的准入条件，严格监管办医过程,促进社会资本与公立医院的良性互动。
（作者为北京中医药大学法律系副教授；编辑：王小）
备注：本文系2020年国家社会科学基金一般项目《基于委托代理理论的社会力量参与公立医院改革激励约束机制研究》（项目编号：20BGL274）的阶段性研究成果）
